Volledige naam* VoornaamAchternaam Geslacht* MFO Geboortedatum* -Dag -MaandJaarDate Picker Icon E-mail* example@example.com Adres* Straat en huisnummer StadState / Province Postcode Telefoonnummer* -NetnummerTelefoon Soort lidmaatschap* VolwasseneStudentJeugdZwemlesBedrijfsfitness Bedrijf* Selecteer Brick Bruxelles Boutique hotel Staats Van Beinum/Braza Coster 52 DeDAKKAS Endeavour/Pixel Flinndal Fortuyn Friethoes Green8Group Hypotheekshop Indygo Smulders Sein RIWB Lidmaatschap keuze* Selecteer Gold - 24 maanden - €42,50 p.m. Silver - 12 maanden - €47,50 p.m. Bronze - 6 maanden - €54,50 p.m. Flex - 1 maand - €62,50 p.m. Student - 6 maanden - €42,50 p.m. Locatie* Selecteer Sportcentrum Kenamju Kennemer sportcentrum Sportplaza Heemstede Jonggeleerd Halfweg Blauwe Tram Zandvoort Welke sport?* Selecteer Judo Karate Kickboksen Streetdance Strength & Conditioning Welke sport in Heemstede?* Selecteer Judo Karate Welke sport in Zandvoort?* Selecteer Judo Karate Kickboksen Lidmaatschap* Selecteer Jeugd 1x p.w. - 6 maanden - €35,- p.m. Jeugd onbeperkt - 6 maanden - €45,- p.m. Zwemles - €69,50 per maand Upload een foto van je studentenpas of een kopie van je inschrijving* Door Bestanden BladerenSleep bestanden hier naartoe Kies een bestand Cancelof Student - €42,50 per maand Upgrade Wellness + €17,50 per maand Gezinskorting JaNee Naam van gezinslid* De eerste maand betaal je €17,50 administratiekosten Kortingscode Je krijgt de eerste maand gratis! Bedrag per maand: Ik betaal niet per automatisch incasso Hoe wil je dan betalen?* Per bankoverschrijvingPinbetalingContant Bankrekening* Voer je volledige rekeningnummer in. Zonder spaties. Rekeninghouder* Handtekening* Door hierboven je handtekening te zetten ga je akkoord met de algemene voorwaarden. Het genoemde maandbedrag zal geïncasseerd worden van het ingevoerde rekeningnummer. Vorige Volgende Onderstaande dient te worden ingevuld door de medewerker. Naam medewerker* Startdatum -Dag -MaandJaarOp deze datum gaat het lidmaatschap in. Einddatum -Dag -MaandJaarVoer deze einddatum alleen in als je het lidmaatschap automatisch wilt laten stoppen. Wanneer je niets invult, wordt het lidmaatschap maandelijks verlengd. Deze persoon is al lid geweest Opmerking Verzend Should be Empty: